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  • 療養費支給申請書について

    保険適用(療養費支給申請)とは 
    9歳未満の子供が使用する眼鏡に「弱視、斜視、先天性白内障術後」等の治療に必要だと医師が判断、
    処方した眼鏡を購入した場合、給付が認められれば7割が支給されます(3歳未満は8割支給)
    70%はご加入の健康保険組合から、残り30%は市町村から補助が受けられる場合があります。
    一宮市の場合は30%補助が出ます。
    つまり¥38,461以内であれば、自己負担額は0円となります。
    (税抜きの場合35,612円)

    必要書類
    ①療養費支給申請書<加入保険団体で各自もらう>
    ②病院で作ってもらった「治療用眼鏡等」の作成指示書
    ③購入した「治療用眼鏡等」の領収書(領収書の宛名は患者様本人)
    以上の書類と、印鑑(認印でも可)、保険証、振込先の分かる物を持って、
    各加入保険団体へ手続きに行って下さい。

    「小児弱視、斜視及び先天性白内障術後の屈折矯正」等の治療に必要だと医師が判断されていること。
    5歳未満の小児の治療用眼鏡は、先回の申請から1年以上経過していること。
    5歳以上の小児の場合、先回の申請から2年以上経過していること。

    一宮市の場合は、保険年金課 福祉医療グループ
    〒491-8501 愛知県一宮市本町2丁目5番6号 一宮市役所本庁舎1階
    電話:0586-28-9013 ファクス:0586-73-9133
    こちらにお問い合わせ下さい。
    必要なものですが、
    ・療養費支給申請書の解説した紙のコピー
    ・弱視等治療用眼鏡等作成指示書コピー
    ・領収書のコピー
    ・健康保険に提出した「申請書」の控えのコピー
    ・健康保険から送られてきた「支払い通知」のコピー
    これらを準備しておきましょう。

    リザックでは、安心レンズを推奨販売しています。

    通常の補償内容
    1.レンズ度数補償:3か月以内の同数の変化の場合は、無償で交換。
    2.レンズ破損補償:半年以内のレンズの傷もしくは破損の場合、50%OFFにて購入可能。
    (補償で交換したレンズの再補償は、ございません)
    例:通常レンズの非球面レンズにて薄型加工を施した場合の価格(レンズ1組)¥18,000(税別)

    安心レンズ補償(対象の強化プラスチックレンズをご購入の場合に付属するサービス)
    1.レンズ度数補償:3か月以内の同数の変化の場合は、無償で交換。
    1.レンズ度数補償:1年以内の場合は50%OFFにて購入可能。
    2.レンズ破損補償:2年以内にレンズ破損した場合、無料にてお取替えいたします。
    3.レンズ破損補償:1年以内に使用に耐えられない傷がついた場合、無料でお取替えいたします。
    4.レンズ破損補償:2年以内なら50%OFFで購入頂けます。
    (補償で交換したレンズの再補償は、ございません)
    例:強化レンズの非球面レンズにて薄型加工を施した場合の価格(レンズ1組)¥26,000(税別)